力保医保基金“好钢用在刀刃上”

江苏连云港：研发大数据监督模型应对骗保监管难题

“西甲直播通过监督模型发现并移交了170余人骗取医保基金监督线索，帮助我们守护住了200余万元的医保基金。”近日，江苏省连云港市赣榆区医保局基金管理科科长梁波在电话中告诉赣榆区检察院公益诉讼检察部门主任姜学厚，该局将这一做法在全市医保大会上作了经验交流。

梁波提到的监督模型指的是医疗保险基金（外伤类）保护检察监督模型，这款模型的建立还要从赣榆区检察院办理的一起案件说起。

一起套取医保基金案暴露管理漏洞

2022年3月，赣榆区检察院联合该区公安分局、医保局开展医保基金领域专项监督活动。在开展调查时，一条线索引起了检察官的注意。

检察官发现，居民田某医保报销信息中的入院时间为2021年1月16日，而通过调取公安机关数据，发现田某在同一日有交通事故报警记录，存在发生交通事故后走医保报销的可能。赣榆区检察院将该线索向辖区医保部门通报，建议其进行核查。相关部门最终查明，2021年1月，王某驾驶机动车撞伤田某后逃逸，到案后，王某主动坦白了自己的违法行为。虽然王某为机动车投保了商业险，但因其存在逃逸行为，保险公司不支付田某的医疗费。由于医疗费用较高，自己承担存在困难，王某便找到田某的儿子相某，提出希望走医保报销部分费用。相某也担心王某没有赔偿能力，便找到主治医生，称母亲是自己跌伤。最终，田某花费27万元医疗费，其中医保基金垫付21万元。

今年4月18日，赣榆区检察院以王某涉嫌诈骗罪向法院提起公诉，同时，考虑到相某系从犯，犯罪情节轻微且具有自首、认罪认罚等情节，西甲直播对其作出相对不起诉决定。5月10日，法院以诈骗罪判处王某有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金5000元。

“像王某这样的骗保案件并非个案，在此次专项监督中，我们从区医保局获取了近3年全区外伤类医保报销数据并进行数据筛查，与区法院、公安交通等相关部门数据进行人工比对，初步发现70余人涉嫌套取医保基金近100万元，其中26件涉案金额超过6000元，已涉嫌诈骗罪。”姜学厚对记者说。

西甲直播调查发现，辖区内外伤类医保支出数额巨大，且报销流程过于简单，由患者或者近亲属自行填写外伤核查表，主治医生签字后即可报销，流程中缺少全面的信息核实与有效的监督。

数据壁垒带来监管难题

针对调查中发现的问题，2022年7月，赣榆区检察院向该区医保局制发公益诉讼诉前检察建议，建议对相关涉嫌套取医保基金的问题进行调查，并完善外伤类医保基金报销审批手续，同时将涉嫌犯罪的线索及时移交公安机关。收到检察建议后，赣榆区医保局高度重视，指定专人对检察建议中提及的人员名单开展专项核查。

在医保部门落实检察建议的同时，西甲直播又对外伤类医保报销数据进行系统梳理，发现这类案件主要表现为交通事故、故意伤害、工伤、判决执行后期治疗四种违规领取医保基金情形，涉及公安局、法院、人社局等多个部门。仅依靠人力监管是远远不够的，是否可以通过大数据进行筛查、比对，及时发现问题线索？

2022年7月初，赣榆区检察院检察官对外伤类案件医保报销情况开展专项调研，走访赣榆区医保局、公安分局、法院、人社局等，发现区医保部门虽然采取了多种监管措施，但由于无法全面掌握公安局、法院等部门的数据，难以实质性审查外伤类案件当事人伤情到底是自伤还是他伤、判决执行后的后期医疗费用是否已经执行到位。“患者编造虚假理由套取医保基金而缺乏有效监督的情况，在各地都是亟待解决的问题。”梁波表示。

构建大数据模型守住“救命钱”

如何以数字检察破解医保基金监管难题？赣榆区检察院决定推进检察内部融合监督和外部协同办案。

2022年7月，该院邀请区委政法委、法院、公安分局、人社局、医保局召开联席会议，就医保基金保护检察监督建模进行座谈研讨。在各方共同努力下，赣榆区检察院委托软件公司，以相关行政部门的数据为基础，研发出医疗保险基金（外伤类）保护检察监督模型试用版，并于当年7月底投入使用。经过为期半年的试用及改进更新，今年1月，赣榆区医疗保险基金（外伤类）保护检察监督模型成功研发定型。据检察人员介绍，在实现区医保局、公安分局等行政机关相关数据的互联互通基础上，借助监督模型进行分析计算，能够实现医保报销明细信息与公安机关交通事故案件信息、公安机关法医学人体损伤程度鉴定书、法院民事裁判文书、人社局工伤保险报销信息等进行比对。

“以医保报销明细信息与公安机关交通事故案件信息为例，模型会分析两组数据中的姓名、身份证号、入院时间、交通事故发生时间等信息，若两组数据身份信息一致，且医保报销数据中的入院时间和交通事故发生时间在同一个时间段，此人就存在被他人撞伤走医保报销的重大可能。对此，后台会生成线索，自动推送给案件承办人。”软件公司模型研发人员介绍说。

为保障监督模型充分发挥作用，今年4月26日，该院联合区公安分局、人社局、医保局会签《外伤类案件医疗保障基金监督管理协作机制》，明确建立联席会议、线索移送、联络员制度，加强协作配合。截至今年6月底，该院通过前期人工比对和后期监督模型智能分析，共向区医保部门移交200余人骗取医保基金监督线索，医保部门已核实170余人，追回被套取的医保基金90余万元，其中王某于2022年11月、今年1月分两次向医保部门退还所骗取的全部医保基金。同时，该院向公安机关移送涉嫌犯罪案件4件6人、犯罪线索20余条。

今年4月，连云港市检察院在全市推广赣榆区医疗保险基金（外伤类）保护检察监督模型，截至6月，全市累计发现涉嫌骗取医保基金线索400余条，涉案金额达400余万元。今年5月，在江苏省检察院的指导下，该监督模型陆续在南通、盐城、淮安等多地试用，其中南通市目前已发现涉嫌骗取医保基金线索70余条，涉案金额达到100万元。

（本报记者卢志坚 通讯员孙鑫鑫 臧明宏）